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22/06/2008-28/06/2008
07/10/2007-13/10/2007
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Jovens recuperados de câncer podem ter filhos
30 a 40% dos oncologistas não informam seus pacientes sobre as técnicas de preservação da fertilidade
Um dos diagnósticos que traz maior pânico na vida dos pacientes é o câncer. Estudos demonstram que novos tratamentos prolongam significativamente a sobrevida destes pacientes. Por isso, a importância de conhecer "o que e quando fazer" para dar a continuidade e a manutenção da qualidade de vida é tão importante. Percebendo a dificuldade dos pacientes entenderem como poderiam preservar sua fertilidade, o IPGO - Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução criou o "Manual de Preservação da Fertilidade em pacientes com câncer", escrito pelos médicos especialistas em reprodução humana, Arnaldo Cambiaghi e Daniella Castellotti.
O material esclarece de forma simples, as ténicas utilizadas, a ética e as garantias de sucesso para cada um dos métodos. Há também indicações de perguntas a serem feitas aos médicos antes do inicio destes tratamentos. Este material foi enviado gratuitamente a diversas Clinicas, Institutos de Oncologia, Fundações e Associações relacionadas ao assunto, assim como, para pacientes e familiares que tenham interesse em esclarecer dúvidas sobre as possibilidades de preservação da fertilidade.
Segundo Cambiaghi, coordenador do projeto, os estudos comprovam que pacientes com câncer de vários tipos como Linfoma de Hodgkin, Linfoma de Não-Hodgkin e o Câncer de Mama e que foram submetidos a tratamentos oncológicos têm apresentado significativo indice de longevidade. Por este motivo é impreenscindivel ao médico que trata o paciente com câncer o conhecimento das técnicas atuais para preservação da fertilidade, a fim de garantir ao paciente a possibilidade e o direito de ter filhos e constituir familia. " Nossa preocupação é esclarecer dúvidas e auxiliar a todos, por isso, o Manual esta sendo distribuido gratuitamente", complementa o especialista.
Estima-se que em 2010, um em cada 250 adultos será sobrevivente de tratamento de câncer. " A cada ano o numero de jovens com câncer vem aumentando, mas a boa noticia é que o indice de cura tambem aumentou. Por isso a importãncia de pensarmos na fertilidade e no futuro destes pacientes. O Manual, totalmente embasado em dados e estudos, vem informar técnicas utilizadas de preservação da fertilidade de forma direta, clara e concisa. Esperamos com ele, contribuir para um futuro melhor desses pacientes", conclui Cambiaghi.
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Hormônio Anti-Mulleriano: novo marcador de reserva ovariana
A razão da dosagem do hormônio folículo estimulante (FSH), inibina B (InbB) e estradiol (E) no terceiro dia do ciclo menstrual é essencialmente baseada na habilidade do folículo antral precoce de produzir InbB e E em resposta ao FSH. O valor da dosagem desses marcadores varia de acordo com a fase de crescimento folicular e varia com o tamanho dos folículos antrais durante a fase folicular precoce. Essas limitações podem explicar em parte a notável variabilidade dos resultados desses hormônios de um ciclo menstrual ao outro.
A concentração sérica do AMH no terceiro dia do ciclo diminui progressivamente ao longo da idade e torna-se não detectável depois da menopausa. A alteração da concentração do AMH ocorre mais precocemente que a dos outros hormônios em relação ao avanço da idade da mulher e a alteração substancial do FSH sérica ocorre somente depois dos ciclos menstruais já terem tornados irregulares. Isto sugere que a dosagem periférica do AMH é um parâmetro valioso para monitorar a exaustão folicular (insuficiência ovariana).
A relação entre a quantidade de folículo antral e a concentração sérica do AMH no terceiro dia é significativa e melhor quando comparado com o FSH, InbB e E, além da pequena variação entre ciclos menstruais do AMH. A concentração sérica do AMH durante a fase folicular precoce do ciclo menstrual reflete o número de oócitos em cada ovário, o número de oócitos recrutados após ciclos estimulados, o número de oócitos obtidos na punção folicular e relaciona positivamente com a taxa de gravidez em ciclos estimulados.
Logo a dosagem periférica do AMH é um marcador importante e interessante da reserva ovariana e do prognóstico do tratamento de infertilidade. |
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SUS pagará tratamento de infertilidade, diz ministro
José Gomes Temporão garante que rede pública vai cobrir reprodução assistida.
Ele condiciona oferta do serviço à entrada de recursos provenientes da emenda 29.
O ministro da Saúde, José Gomes Temporão, disse nesta terça-feira (10) em Campinas, a 95 km de São Paulo, que o governo federal vai financiar o tratamento para casais que não podem ter filhos.
"Não existe nenhum serviço público de reprodução assistida. Hoje, o casal que não consegue ter filho, se quiser fazer tratamento, tem de pagar tratamento caríssimo, que pode chegar a R$ 10 mil, R$ 20 mil. O SUS (Sistema Único de Saúde) vai oferecer este tipo de atendimento", garantiu o ministro.
Temporão afirmou que a oferta do serviço depende de aprovação da regulamentação da emenda 29, em discussão pelo Congresso. "Tudo isso que estou falando aqui depende da regulamentação da emenda 29 e da definição de uma fonte segura de financiamento para o SUS", afirmou.
De acordo com Temporão, "a Emenda 29 é importante porque define de uma vez por todas o que são gastos em saúde."
O ministro afirma que os estados deixam de colocar R$ 5 bilhões no sistema de saúde a cada ano. "Nossa estimativa é que tenhamos uma fonte definitiva de custeio do governo federal, entre R$ 10 bilhões e R$ 12 bilhões por ano. Isso é fundamental para que possamos melhorar a qualidade da cobertura", afirmou.
Temporão disse que o financiamento de cirurgia para mudança de sexo - medida anunciada em 5 de junho - também depende da chegada de mais recursos provenientes da emenda 29. "Tem verba para isso, sim, como tem para casais que não conseguem ter filhos", afirmou.
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O CENTRO DE REFERÊNCIA DA SAÚDE DA MULHER informa que:
O PABX do Hospital é: (0xx11) 3248-8000
Informamos também que, para saber sobre agendamento de consultas e procedimentos para abertura de prontuário neste Centro de Referência é necessário obter as informações através do AMBULATÓRIO DA MULHER, local onde são realizadas as consultas ambulatoriais e alguns exames das pacientes do CRSM.
O AMBULATÓRIO DA MULHER fica na RUA SANTO ANTÔNIO, 630 - BELA VISTA - SÃO PAULO/SP.
Próximo ao Terminal Bandeira e Metrô Anhangabaú
O PABX do Ambulatório é: (0xx11) 3292-9000
O telefone (0xx11) 3112-1208 pertence ao setor de compras.
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Uso de Tecnologia em Reprodução Assistida em Casais com HIV
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) infecta pessoas de todas as idades. O fato da maioria das pessoas infectadas (86%) estar em idade reprodutiva (15-44 anos), e ainda que o vírus é mais prevalente atualmente em casais heterosexuais, alguns destes casais necessitarão de assistência para terem seus filhos, com diminuição importante de infectar o parceiro e seus filhos. Uma meta-análise demonstrou que o uso da terapia anti-retroviral altamente eficaz, a não amamentação, associados ou não ao parto cesáreo eletivo, diminuem significativamente a transmissão vertical do vírus para o feto.
Diante disto a Sociedade Norte-Americana (ASRM) e Européia (ESHRE) de Medicina Reprodutiva fizeram colocações éticas que devem ser seguidas.
Mulher HIV +
Se a mulher é HIV +, a inseminação intra-uterina eliminaria o potencial de transmissão do vírus ao parceiro. Uma gestante sem tratamento anti-retroviral tem uma taxa de transmissão do vírus para seu feto de 20-25%. Se zidovudina (AZT) for utilizada pela gestante, a partir da 14a semana de gestação, bem como pelo recém-nascido até 6 meses, o risco de transmissão materno-fetal cai para 5-8%. Atualmente, recomenda-se o uso de 3 drogas anti-retrovirais pela gestante, o que permite que quase a totalidade delas atinjam carga viral indetectável, o que significa supressão viral máxima, reduzindo o risco de transmissão vertical para menos de 1%.
Homen HIV +
Tecnologias hoje disponíveis permitem a separação de espermatozóides do vírus HIV em homens HIV positivo, para que reduza a carga viral na amostra seminal, e posterior uso destas para inseminação dos óvulos de suas parceiras HIV negativo com o objetivo de obter gravidez.
Estas tecnologias estão indicadas em casais HIV soro-discordantes, onde o homem está contaminado, e que através de uma tecnologia no processamento do sêmen é possível a separação de espermatozóides, sem a presença do vírus HIV na amostra. Este processamento seminal para retirada do HIV consiste em sucessivas “lavagens” dos espermatozóides.
Existem alguns critérios para que estes homens possam fazer parte deste programa: não ser azoospérmico, baixa carga viral, contagem CD4+ adequada, dentre outros.
Para certificarmos a ausência do vírus na referida amostra, após o processamento, parte da suspensão contendo os espermatozóides é analisada através da técnica de PCR (Reação em Cadeia pela Polimerase) e outra parte é criopreservada. Após o resultado negativo, no que concerne à presença do vírus, a mulher é submetida à indução da ovulação para obtenção de óvulos que serão combinados com aqueles espermatozóides outrora criopreservados que serão agora descongelados, através de técnicas de reprodução assistida (IIU – Inseminação Intra-Uterina, Inseminação Artificial; FIV - fertilização in vitro, bebê de proveta; ICSI – injeção intra-citoplasmática de espermatozóide).
Acompanhamento
O acompanhamento da mulher é feito através de testes para detecção de anticorpos para o HIV e antígeno p24 do HIV, que aparece no organismo 1 a 2 semanas após a exposição ao vírus. Estes testes devem ser realizados com freqüência após a transferência embrionária para o útero ou após a inseminação intra-uterina e também no recém-nascido.
Tratamento da infertilidade quando ambos parceiros são HIV +
Estes casais têm de ser informados do risco de transmissão para a prole. Se a carga viral puder ser suprimida a níveis indetectáveis na gestante, o casal poderá ter um filho sem HIV. A terapia anti-retroviral atual que consiste em administrar ao paciente, pelo menos, 3 drogas, está permitindo transformar a infecção pelo HIV numa doença crônica, com expectativa de sobrevida com boa qualidade de vida por muitas décadas. Por outro lado, como tal terapia se tornou disponível há cerca de 10 anos, não é possível precisar quão duradoura ela será. Os dados atuais demonstram que, pelo menos 80% dos pacientes que são aderentes à terapia, apresentam boa resposta clínica, imunológica e virológica.
Considerações éticas
O risco da transmissão do HIV para a descendência pode ser diminuído enormemente, mas não eliminado. O risco levanta questões éticas no âmbito da liberdade de reproduzir, o que pode ser considerado danoso o suficiente para restringir esta liberdade, gerando assim, conflito entre dois princípios éticos: respeito pela autonomia do paciente em decidir sobre sua reprodução e o principio da beneficência que é expresso na preocupação com o bem-estar da criança. Em situações onde uma criança poderá nascer com uma doença grave, poderá ser argumentado que profissionais não estariam agindo sem ética, caso procedam com técnicas em reprodução assistida envolvidas em cuidados necessários para prevenir a transmissão desta doença para criança e para o outro parceiro. No entanto, não será eticamente aceitável, se fizer o tratamento com falta de recursos clínicos e laboratoriais necessários para cuidados efetivos para estes casais que desejam ter seus filhos.
As considerações éticas aqui abordadas são similares em alguns aspectos àquelas em casais que sabem que são portadores de doença autossômica recessiva, como anemia falciforme, fibrose cística ou doença de Tay-Sachs. Estes casais podem optar por correr o risco de terem seus filhos acometidos por estas doenças. Nestes casos, o risco de transmissão da doença é de 25% e não pode ser reduzido. Já o risco de transmissão do HIV pode ser reduzido para até mesmo menos de 1%. E ainda, este risco é menor, quando comparado com anormalidades cromossômicas em pacientes mais velhas e gestação múltipla, por exemplo.
Considerações finais
A infecção pelo HIV é atualmente classificada como uma doença crônica e tratável, mas ainda não é curável. O potencial para pessoas HIV+ terem filhos não infectados e não transmitir o vírus para seus parceiros foi aumentado substancialmente, mas o sucesso não pode ser totalmente garantido. É recomendado uma equipe multidisciplinar para a abordagem destes casais: especialistas em medicina reprodutiva, infectologistas, obstetras, embriologistas, psicólogas e enfermeiras.
As opções para os casais que não queiram se submeter a estas técnicas seriam: adotar uma criança, usar o banco de sêmen de doador ou então não terem filhos. Esta abordagem deve sempre ser colocada aos casais, previamente ao tratamento.
Referência:
Implicações éticas quanto às técnicas de reprodução assistida em casais sorodiscordantes para HIV, onde a mulher é soronegativa e o homem é soropositivo. Arq Cons Reg Méd do PR, 21 (82): 74-76, 2004.
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AVANÇO NA INFERTILIDADE MASCULINA
ANÁLISE DA FRAGMENTAÇÃO DO DNA
Há alguns anos tem se pesquisado sobre a fragmentação do DNA espermático, mas apenas recentemente estes estudos conseguiram ter aplicabilidade clínica na avaliação da infertilidade masculina.
Os resultados com o teste evidenciam que espermatozóides morfologicamente normais e móveis podem apresentar níveis altos de fragmentação do DNA. Indivíduos que apresentam o espermograma normal podem ser portadores dessa desordem.
A fragmentação do DNA pode resultar de múltiplos fatores como: dieta, uso de drogas, febre alta, temperatura testicular elevada, poluição, fumo e idade avançada. Com exceção da idade, a exposição a estes fatores pode ser transitória, podendo have uma melhora da fragmentação do DNA com o decorrer do tempo.
A qualidade do DNA prediz o sucesso da inseminação intra-uterina.
Um valor de Índice de Fragmentação de DNA (IFD) superior a 30% coloca o homem em um grupo que estatisticamente tem um tempo mais longo para estabelecer uma gestação normal, maior número de ciclos de Fertilização in vitro (FIV) e aumento do risco de abortamento. A fragmentação do DNA espermático diminui a taxa de gravidez em Técnicas de Reprodução Assistida.
É importante salientar que um valor de IFD acima de 30% não exclui a possibilidade de fertilização normal, desenvolvimento embrionário e ocorrência de gestação a termo normal.
O indivíduo que possui o teste positivo pode se beneficiar através do tratamento com agentes anti-oxidantes como a vitamina C e E.
Artigos recentes relatam um menor IFD em espermatozóide testicular, uma vez que esta fragmentação se dá ao nível pós-testicular, principalmente no epidídimo. Houve um aumento na taxa de implantação embrionária e gestação clínica ao se usar espermatozóides oriundos de biópsia testicular.
Temos que refletir que, com uma taxa de fragmentação de DNA de 30% no ejaculado, ainda tem mais da metade dos espermatozóides com o DNA aparentemente intacto. É possível que a fragmentação de DNA detectável seja apenas a “ponta do iceberg” e que o dano sub-limiar ao DNA está presente na maior parte daqueles espermatozóides em que o resultado foi normal.
Figura 1: A Citometria de fluxo que avalia a fragmentação do DNA, consiste na passagem das células coradas são forçadas a passarem por um canal de vidro numa suspensão líquida. Quando as células passam pelo ponto focal do feixe de laser, este causará a emissão de uma luz de uma determinada cor. O espermatozóide que fluoresce a cor verde tem baixos níveis de fragmentação de DNA (não-detectável) enquanto o vermelho traduz níveis moderados a altos de fragmentação de DNA. Níveis moderados a altos de fragmentação encontrados nesta fluorescência vermelha, está provavelmente além da capacidade oocitária de reparação do DNA.
Fonte: Alessandro Schuffner
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O que Imunologia tem a ver com Infertilidade?
O sistema imune é o principal mecanismo de defesa do nosso corpo contra agentes externos. Sendo assim, existem células especializadas do sistema imune que atacam agentes agressores, o que pode ocorrer tanto de forma direta, ou pela produção de substâncias, como os anticorpos e as citocinas, que são mediadores químicos fundamentais na organização e no equilíbrio de todo o processo de defesa.
Além de defender o corpo contra agentes externos infecciosos, tais como vírus e bactérias, o sistema imune tem uma importante função de vigilância em relação à presença de células estranhas. Estas células “estranhas”, reconhecidas como “não próprias” do nosso organismo podem ser tanto células de órgãos transplantados (daí o risco de rejeição e a necessidade de medicamentos imunossupressores em pessoas que recebem algum tipo de transplante) como células do nosso próprio corpo que sofrem modificações e podem originar um câncer.
O sistema imune e a gestação
Já sabemos que o sistema imune está sempre “de prontidão” para atacar e destruir tudo o que não faz parte do nosso organismo, ou seja, que tem características estranhas a ele. Assim, é natural a pergunta: o que acontece quando um novo ser, que tem metade de sua carga genética compatível com o organismo do pai, começa a se desenvolver dentro do útero materno?
Por muito tempo, acreditou-se que o ambiente uterino servia como uma barreira de proteção para que o sistema imune não reconhecesse o feto como “estranho” e, assim, não o destruísse. Hoje, já se sabe que não só este reconhecimento ocorre como é necessário para um desenvolvimento saudável da gestação.
ALOimunidade
Acredita-se que o sistema imune materno possua mecanismos para reconhecimento de um feto com carga genética diferente e, com isso, consiga protegê-lo contra a destruição. Haveria, assim, a produção dos chamados anticorpos bloqueadores que protegeriam o embrião recém-implantado no útero. Este tipo de resposta recebe o nome de aloimunidade. Quando não existe grande variabilidade genética entre o homem e a mulher, mesmo que eles não sejam parentes, tais anticorpos não são produzidos, deixando o embrião susceptível ao ataque do sistema imune. Quando existe um certo grau de semelhança entre o HLA materno e paterno, tais anticorpos bloqueadores não serão produzidos. Tendo assim, o embrião maior chance de ser destruído pelo sistema imune da mãe e o quadro clínico em tais casos poderá ser o de abortamento de repetição. É para tais casos que costumamos indicar um tratamento imunológico baseado na utilização de vacinas produzidas com linfócitos presentes no sangue do pai, que são injetados no organismo da mãe com o intuito de estimular, por uma via diferente, a produção de anticorpos contra o HLA paterno, que poderão, assim, ter o efeito protetor numa gravidez subseqüente. Esta é a teoria que justifica o tratamento de imunização com linfócitos paternos (ILP) para casos de abortamentos de repetição de causa aloimune.
A avaliação da presença de tais anticorpos é feita com um exame denominado Cross-Match (realizado por Citometria de Fluxo Quantitativa), que pesquisa a existência de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Os resultados dos exames de Cross-Match são usados para indicar o tratamento e para monitorizar a resposta materna à aplicação das vacinas (ILP).
Produção de citocinas
As citocinas são fundamentais para um funcionamento adequado do sistema imune. Acredita-se que para que uma gravidez seja bem sucedida, a resposta imune predominante deve ser a de produção das chamadas citocinas Th2 (que levam a uma resposta imune principalmente humoral, ou seja, baseada na produção de anticorpos). O prognóstico da gestação pode não ser favorável se o tipo predominante de resposta for a Th1, que estimula mais a ação direta das células (resposta celular) em relação à resposta Th2. Assim, casos de infertilidade podem se dever a um desbalanço do equilíbrio Th1/Th2. Neste aspecto, acredita-se que as vacinas com linfócitos paternos, além do mecanismo de aloimunidade já explicado, também possam funcionar através do direcionamento do sistema imune materno para uma resposta predominantemente Th2. Tal efeito também pode ser obtido pela administração de imunoglobulina endovenosa.
AUTOimunidade
Embora o sistema imune de uma pessoa seja “adestrado” a reconhecer substâncias estranhas a ele, este mecanismo pode não ser perfeito. Algumas vezes, componentes próprios do organismo podem ser reconhecidos, levando à produção de auto-anticorpos. Estes auto-anticorpos podem levar a quadros de inflamação e de aumento da formação de coágulos no sangue, o que também pode levar a quadros clínicos de abortamentos de repetição e, possivelmente, de falhas da implantação do embrião. O fato de conseguirmos detectar os chamados auto-anticorpos em exames como dosagem de fator anti-núcleo (FAN) e anticorpos anti-fosfolípides não significa que a mulher é portadora de alguma doença auto-imune, como lupus e esclerodermia, entre outras. Pode haver apenas um leve desequilíbrio do sistema imune, cuja única manifestação clínica seja a dificuldade para engravidar e/ou manter a gestação até o final. Tais casos costumam responder bem ao tratamento indicado.
• O fator anti-núcleo (FAN)
Os anticorpos anti-nucleares costumam indicar distúrbios auto-imunes. Podendo indicar apenas alguma atividade auto-imune que não causa nenhum problema fora do período gestacional, mas que levaria a fenômenos inflamatórios deletérios em uma placenta em formação. A pesquisa de tais anticorpos, portanto, se faz necessária em alguns casos de infertilidade. Quando presentes, a terapia com a utilização de medicações com ação anti-inflamatória (corticoesteróides) costuma dar bons resultados.
• Células NK
A sigla NK vem do inglês “natural killer”. As células NK são células de defesa do sistema imune que tem a função de reconhecer células estranhas ao organismo, células infectadas por vírus ou com algum tipo de alteração que possa levar ao surgimento de um câncer. Existe uma grande quantidade de células NK no endométrio e um equilíbrio adequado de sua função é fundamental no processo de aceitação ou não de um embrião. Vários estudos já mostraram que quando a quantidade de células NK ativadas é aumentada, aumenta o risco de que elas venham a atacar o embrião, levando a quadros de abortamento. Nestas situações, o tratamento imunológico baseia-se na utilização de imunoglobulina endovenosa e tem o objetivo de regular a ativação e o número de células NK, evitando a destruição do embrião.
Estudos recentes mostraram que o próprio embrião, ainda, participa do processo de regulação da atividade NK, por meio da expressão, na membrana de suas células, de uma molécula denominada HLA-G, que tem ação inativadora sobre as células NK.
• Anticorpos anti-tiróide
Os anticorpos anti-tiróide, até onde se sabe, não têm uma participação direta na evolução da gravidez. Servem apenas como marcadores de algum distúrbio imunológico, já que fazem parte do grupo de auto-anticorpos. Alguns estudos já mostraram pior prognóstico da gestação quando eles estavam presentes, mas o mecanismo por trás desta observação permanece desconhecido. A detecção de anticorpos anti-tiróide, torna obrigatória a investigação da função da glândula tiróide, já que se sabe que um mau funcionamento da mesma afeta todo o metabolismo corpóreo, podendo ter repercussões indesejadas sobre a gravidez.
• Anticorpos anti-fosfolípides
Fosfolípides são componentes normais das membranas de nossas células. Existem vários tipos de fosfolípides: cardiolipina, fosfatidil-serina, fosfatidil-inositol, ácido fosfatídico, fosfatidil-etanolamina, etc. Os anticorpos anti-fosfolípides fazem parte do grupo de auto-anticorpos. Quando presentes em títulos altos, podem levar a lesões do endotélio e, como conseqüência, levar a formação de coágulos. É fácil entender que a presença de micro-trombos no leito trofoblástico em formação é altamente prejudicial, levando a áreas de infartos e dificultando as trocas materno-fetais, podendo acarretar abortamento. Alguns tipos de anticorpos anti-fosfolípides, como o anti-fosfatidil-serina, podem levar ainda ao ataque direto do tecido embrionário no início da gestação, também resultando em perda da gravidez. Para tais casos, o tratamento adequado com medicações anti-coagulantes, como a heparina de baixo peso molecular, costuma ter ótimos resultados em termo de sucesso da gravidez.
Trombofilias hereditárias
Algumas mutações genéticas podem levar a alterações de componentes do sistema de coagulação que resultam em maior chance de coagulação do sangue: são as trombofilias hereditárias, que devem ser pesquisadas em casos de abortamentos de repetição. Como exemplos deste tipo de situação, temos as mutações do gene da protrombina, do fator V de Leiden, de gene da metileno-tetrahidrofolato redutase, etc. O tratamento também é baseado na utilização de drogas anti-coagulantes.
Como podemos perceber, existem vários distúrbios imunológicos que podem prejudicar o desenvolvimento adequado de uma gestação ou dificultar sua obtenção. Sabemos hoje que muitos casos de infertilidade anteriormente classificados como sem causa aparente se deve, na verdade, a distúrbios imunológicos para os quais existe tratamento, e que portanto, merecem investigação detalhada. Distúrbios imunológicos podem responder não apenas por quadros de abortamentos de repetição, mas também de falhas repetidas de implantação dos embriões.
Fonte: Ricardo M. de Oliveira - SP
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Novidades na Implantação
Pesquisadores da Universidade da Califórnia em São Francisco, coordenados pela Dra. Susan Fisher, identificaram o primeiro e importante passo do mecanismo molecular envolvido no processo de implantação.
O trabalho, publicado na Science de janeiro (vol.17), baseou-se em análises imunohistoquímicas de amostras endometriais biopsiadas antes e depois do período que compreende a janela de implantação. Os resultados mostraram um marcado aumento na expressão de carboidratos que se ligam à L-selectina quando o útero está receptivo. O trabalho, em colaboração com um grupo de uma clínica particular em Nevada, coordenado pelo Dr. Russell Foulk, demonstrou ainda que, no sexto dia, o embrião expressa quantidade de L-selectina no trofectoderma muito superior àquela antes do período da implantação. Provavelmente, ao interagir fracamente com seu ligante na parede uterina, a L-selectina permite que o blastocisto “role” sobre o endométrio, até que o trofoblasto efetive a nidação. Portanto, o êxito na implantação depende da exata sincronia entre a expressão das moléculas de carboidratos no endométrio, a qual é transitória, e a presença do embrião no estágio apropriado, ou seja, com uma superfície repleta de receptores, a L-selectina. Em tempo As selectinas são moléculas transmembrana, constituídas por uma única cadeia glicoprotéica. A sua porção aminoterminal, expressa extracelularmente, está relacionada à família de proteínas que se ligam a carboidratos em mamíferos, conhecidas, por esta razão, como lectinas tipo C (“C-type lectins”). São moléculas de adesão que medeiam a ligação, geralmente rápida e de baixa afinidade, de receptor e ligante entre diferentes tipos celulares. Tais interações já são estudadas há muito tempo por imunologistas na busca de se desvendar os mecanismos moleculares envolvidos nos processos inflamatórios.
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EUA proíbem homossexuais de doar esperma para bancos de sêmen
O governo americano proibiu que homossexuais doem esperma para bancos de sêmen dos Estados Unidos, argumentando que assim se limita os riscos de transmissão de doenças.
As novas regras publicadas pela FDA (Food and Drug Administration), agência do governo americano reguladora de medicamentos e alimentos no país, obrigam os organismos que preservam tecidos e células, entre os quais espermatozóides, a perguntar se os doadores são homossexuais ou usuários de drogas. Se a resposta for afirmativa, a doação deve ser rejeitada. "Um doador com diagnóstico de uma doença [contagiosa], que apresente sintomas ou tenha um comportamento de risco que facilitaria o contágio de determinado mal não será considerado apto [para fazer uma doação] e as células e tecidos deste doador não serão utilizados", determinou a FDA. Segundo um documento que detalha aos organismos a regras a seguir, que entrarão em vigor em 25 de maio, entre os comportamentos de risco definidos pela agência estão relações homossexuais no período de cinco anos antes da doação. "Novamente, o governo [do presidente americano, George W. Bush] ignora os fatos científicos e faz avançar seu programa para satisfazer seu eleitorado de extrema direita", declarou Roberta Sklar, porta-voz do National Gay and Lesbian Task Force, uma importante organização homossexual americana. "A prova de detecção fornece em 72 horas informações que permitem saber se uma pessoa é portadora do HIV/Aids e, inclusive, a Cruz Vermelha Internacional aceita doações [de sangue] de pessoas que tiveram relações sexuais com outros homens", afirmou Sklar. A FDA argumenta que a nova regulamentação nada mais é do que uma generalização dos critérios já impostos para doações de sangue ou de órgãos. A regulamentação também será aplicada a óvulos e outros tecidos utilizados para transplantes. A agência determina que se o doador for morto, pessoas próximas a ele deverão ser entrevistadas para determinar um eventual comportamento de risco. "Esta nova regra foi elaborada, levando em consideração as sugestões de vários consumidores inquietos, de associações e estabelecimentos que realizam transplantes", disse o diretor interino da FDA, Lester Crawford. A administração Bush é freqüentemente acusada pelos pesquisadores de manipular a informação científica com fins políticos. Em fevereiro passado, um grupo de pesquisadores da Associação de Cientistas Preocupados, integrado por 20 ganhadores do Prêmio Nobel, transmitiu ao Congresso um relatório de 38 páginas advertindo sobre "a manipulação, supressão ou deformação sem precedentes da ciência pela administração Bush".
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Envelhecimento ovariano! - Número limitado de óvulos?
O adiamento da gestação é uma importante mudança social que tem contribuído para um aumento na incidência de subfertilidade. Existe uma aparente discrepância entre a habilidade em manter um padrão de ciclo ovulatório regular e a cessação muitos anos antes da fertilidade feminina. Este último é largamente explicado pelo aumento relacionado à idade na não-disjunção meiótica acarretando aneuploidias cromossômicas e perdas gestacionais precoces, de tal forma que mulheres após os 42 anos, a maioria de seus embriões são cromossomicamente anormais e raramente progridem no desenvolvimento.
As mulheres nascem com um número aproximado de 1 milhão de óvulos. Estes óvulos estão em contínuo processo de depleção, iniciado ainda na sua vida intra-uterina, mesmo antes da criança nascer. Na verdade, as mulheres têm cerca de 5 milhões de óvulos quando no útero de sua mãe. Todo mês uma pequena porcentagem desses óvulos são perdidos e a medida que a mulher se aproxima dos 35 anos a porcentagem de óvulos perdidos comparados com o número total destes aumenta.
Quando a mulher atinge os quarenta anos sua fertilidade declinou significantemente. Não somente o número total de óvulos diminui como também a qualidade dos óvulos restantes é pior. Eventualmente, todos os óvulos da mulher são depletados, a produção de hormônios femininos é cessada e a mulher pára de menstruar. Estas mudanças marcam a instalação da menopausa. Os ovários como outros órgãos, envelhecem e finalmente perdem a sua função. A menopausa marca o fim definitivo da vida reprodutiva da mulher. A idade média da menopausa é 51 anos. No entanto, a menopausa pode ocorrer em qualquer idade, dependendo do número de óvulos que a mulher nasce com ou o quão rápido é essa perda. Isto tem uma importante implicação clínica na qual a medida sérica do hormônio folículo estimulante (FSH), avaliada no início do ciclo menstrual (terceiro dia), pode ser um valioso índice prognóstico, no entanto, a idade cronológica mantém-se importante.
Diferente dos espermatozóides que são constantemente renovados (a cada 90 dias tem-se novos espermatozóides para serem ejaculados), os óvulos tem a mesma idade cronológica da mulher. Isso dá suporte então para que um óvulo com 35-40 anos possa ter acumulado mais danos devidos à mutações genéticas espontâneas, exposição à substâncias químicas no ambiente, do que uma mulher com 20-25 anos. Enquanto mulheres mais velhas têm óvulos que parecem normais, estes têm mais anormalidades genéticas que limitam a chance de gravidez ou resultam num embrião anormal, o qual é provável que ocorra o abortamento.
O questionamento do que determina o envelhecimento ovariano ainda continua. O fator ambiental que mais consistentemente é relatado é o fumo. Este influenciaria no número de folículos disponíveis para desenvolvimento a cada mês, no eixo hipófise-ovário, e afeta o metabolismo dos hormônios sexuais. Também foi encontrado substancias químicas no cigarro que estimulam o gen da morte celular programada (apoptose) aumentando assim o dano folicular e falência ovariana prematura em camundongos.
Genes ou interação de genes com fatores ambientais são desta forma bons candidatos em ter um maior impacto no envelhecimento ovariano. Identificar estes genes e suas funções, nos ajudará no entendimento do envelhecimento reprodutivo da mulher.
Em recente artigo publicado, cientistas norte-americanos relataram que ovários de camundongas foram capazes de produzir novos óvulos a partir de células germinativas, durante a vida reprodutiva. Isto sugere que os ovários podem ter mais em comum com os testículos do que imaginávamos. No entanto, devemos salientar que ainda não está definido se este tipo de células germinativas estão presentes e/ou o quanto prolífero seriam em humanos. No momento, este grupo tenta isolar este grupo celular (células germinativas) e identificar genes ativos. Posteriormente então, pesquisar similaridades genéticas com o ovário humano.
Alessandro Schuffner
Research Fellowship no Jones Institute for Reproductive Medicine, Norfolk, EUA. Integrante da Comissão de Endocrinologia Reprodutiva da Soc. Brasileira de Reprodução Humana - SBRH Integrante do Comitê de Reproduçao Humana da Soc. Ginecologia e Obstetrícia do Paraná – SOGIPA
O avanço científico que possibilitou a reprodução humana assistida, mais especificamente a fertilização in vitro, consolidou alguns de seus aspectos nestes últimos 25 anos, mas também causou polêmica e provocou dilemas éticos novos e ainda não resolvidos. É necessário destacar que 25 anos pode ser bastante na vida de uma pessoa, mas é pouco tempo para que novas e desafiantes realidades sejam adequadamente avaliadas, e que posições éticas a seu respeito sejam desenvolvidas e amplamente aceitas.
A bioética, como disciplina que surge exatamente para avaliar o impacto do avanço tecno-científico, particularmente no âmbito das biociências, sobre a vida humana, tem desenvolvido reflexões interessantes a respeito da reprodução assistida. A bioética não endossa uma única posição sobre temas polêmicos, por causa do necessário respeito à diversidade cultural e religiosa, mas promove o debate e a análise crítica das posturas assumidas.
Bioética e Doação de Embriões
Não há dúvida que o profissional de saúde, corretamente orientado pelo princípio da beneficência, busca o bem estar do casal ao lhe assistir, amparar e instrumentar no sentido de viabilizar o desejo e a decisão de ter filho. O serviço de reprodução assistida é mais um serviço de saúde, que pode promover vida, realização humana e superação de limites biológicos.
Certamente o casal tem autonomia para tomar as decisões que envolvem os diferentes aspectos de todo o processo de busca ou não do serviço de reprodução assistida. No entanto, não podemos promover uma ditadura da tecnologia que pressiona os casais inférteis a buscarem necessariamente a reprodução assistida, nem podemos pressionar os casais a optarem por soluções que eles não desejem nem se sintam em condições de assumir. Os casais precisam ser informados do ponto de vista científico, técnico e ético, para que a decisão a ser tomada seja a mais consciente possível.
Esta visão positiva e otimista da reprodução assistida não pode esconder ou acobertar os problemas e dificuldades existentes. Não cabe à bioética barrar o avanço da reprodução assistida, mas é necessário indicar caminhos para que tal serviço de saúde seja realizado dentro dos padrões éticos aceitáveis pelas pessoas envolvidas e por toda a sociedade.
Um dos problemas éticos mais sérios relevantes, levantados pelos atuais métodos da reprodução assistida, é a produção de embriões excedentes. A maioria dos centros de Fertilização In Vitro (FIV) congelam embriões excedentes para que, no caso de não ocorrer a gravidez no ciclo à fresco, estas mulheres possam realizar a transferência dos embriões criopreservados, sem se submeter à nova estimulação ovariana e aspiração folicular. Sendo assim, acaba-se fertilizando um número maior de oócitos e criopreservando os embriões que não são transferidos. Mesmo quando se consegue a gravidez no ciclo à fresco, estes embriões podem ser utilizados para uma gravidez subseqüente.
Uma vez que o casal definiu que a família está completa, existem algumas opções no que diz respeito ao que fazer com os embriões criopreservados. Estas opções incluem mantê-los criopreservados indefinidamente, doarem para pesquisa ou doarem para outro casal para que possa ter um bêbe. Na Austrália e Estados Unidos (EUA) existe ainda a possibilidade de descartar o embrião, mas na regulamentação do Conselho Federal de Medicina (CFM, 1992) não permite esta prática. A opção de mantê-los criopreservados indefinidamente, quando não se almeja uma nova gravidez, acarretará futuramente outras questões, geralmente não avaliadas no momento da decisão, tais como ocorrências de separação do casal ou falecimento de um dos cônjuges. Nestes casos não há ainda regulamentação específica quanto ao destino dos embriões.
Gostaríamos de promover o debate ético a respeito da doação de embriões criopreservados. Por mais estranho que possa parecer para o contexto cultural brasileiro, gostaríamos de insistir na importância da doação e adoção de embriões. Isto porque esta atitude vem de encontro a sanar o grande problema ético, continuamente colocado pela nossa sociedade, em relação à Reprodução Assistida, que é a indefinição sobre o destino dos embriões excedentes. Afirmar que isto não é problema, defendendo que um embrião não tem vida nem é ainda um ser humano, não resolve em nada a questão. Se o embrião não tivesse vida, não passaria a tê-la depois de implantado no útero, se não fosse humano, não passaria a ser pelo processo de nidação.
Além do mais a doação resolveriam também outros problemas. A decisão de doação destes embriões anularia dilemas futuros que envolvem diretamente a família em questão, muitas vezes alheia às técnicas praticadas. A doação de embriões poderá ser a resposta para vários casais com infertilidade que de outra forma teriam de adotar ou ficar sem filhos. Assim, o advento da FIV e criopreservação de embriões excedentes colocam estes como uma fonte disponível para receptoras potenciais, e o grande impasse ético passa a ser sinal de esperança para quem deseja um filho.
A abordagem destes aspectos deve ser ampla junto aos casais, antes mesmo da confirmação de embriões excedentes, facilitando assim decisões futuras quanto ao destino dos mesmos. É necessário ampliar as informações pré-consentimento informado, de modo a favorecer a aceitação desta possibilidade pelos casais que buscam as técnicas de reprodução assistida e ficam com embriões excedentes que não desejam utilizar.
Referência:
Normas éticas para a utilização das Técnicas de Reprodução Assistida. Conselho Federal de Medicina. Resolução 1358, 11 de Novembro de 1992.
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